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第9期
中共丽水市委办公室
中共丽水市委政策研究室 2004年12月14日
[领导干部重点调研课题]
欠发达地区开展新型农村合作医疗工作的思考
丽水市人民政府副市长 庄志清
《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出，到2010年，在全国建立起与社会主义市场经济体制和经济发展水平相适应的农村卫生服务体系和农民基本医疗保障体系，保证广大农民人人享有初级卫生保健，农村居民健康指标达到发展中国家的先进水平。为贯彻落实《决定》精神，各地都积极稳妥地开展了新型农村合作医疗试点工作。在试点过程中，积累了一些经验，发现了一些问题，也存在一些困惑和争论。结合我市欠发达的实际，对新型农村合作医疗工作进行一些理论上的、务虚性的思考，对于更加深入地做好新型农村合作医疗工作，进一步明确我市新型农村合作医疗工作的努力方向、工作重点等，都有着积极而现实的意义。
一、推行新型农村合作医疗制度的重要意义
（一）建立新型农村合作医疗制度是社会发展进步的需要，是现实的选择。
当前，我国农村地区的传染病、地方病和慢性非传染性疾病仍严重地威胁着农民的身体健康和生命安全，农村疾病防治任务十分艰巨。农民经济收入增长缓慢，收入差距加大，农民难以随患重病大病而产生的高额医疗费用，其疾病经济负担很沉重。城乡健康差距仍在扩大，部分农民基本医疗得不到保障，卫生公平性受到挑战。因此，建立农民医疗保障体系就成为我国社会发展进步的需要。
1、推行社会保障是政府的责任。社会保障已被喻为调节经济的“自动稳定器”，完善的社会保障制度越来越成为衡量社会发展文明程度的一种指示器。国家对公民基本生存权有保障责任，公民在无法维持基本生活时享有获取帮助的权利。这是国家和社会的一项应尽职责。从制度的产生和政策调整来看，政府始终处于提供社会保障制度的关键环节，并且发挥着特定的社会作用。没有政府的加入，包含医疗保障在内的现代社会保障制度就不会出现。
2、当前农村居民的医疗保障问题突出。由于长期以来形成的城乡二元的制度格局和政策惯性，政府用于医疗卫生的公共支出偏重于城市。1998年全国卫生总费用3776亿元，政府投入587亿元，其中84%投入了城市地区，而投入农村地区的费用仅占16%。由于政府对农村卫生的投入减少，在1991年至2000年的10年间，在农村卫生总费用中，政府和社会卫生投入所占的比重下降而农民个人直接支付费用所占的比重上升。目前农民90%的医药费需自己支付，而城市居民自己支付的比例是60%，但农民人均收入却仅相当于城市居民的三分之一。目前，占我国人口近70%的农民基本上没有任何社会保障。随着我国城乡医疗服务供给的市场化和服务费用的不断上涨，导致广大农民对医疗服务的可及性逐步下降。有关资料表明，1995-2003年，我市农民平均纯收入由1878元增加到3047元，增加了0.6倍；同期卫生部门统计的每人次平均门诊费用和住院费用，分别由26.88元和1075.6元增加到82.74元和5044.41元，增长了2倍和3.7倍。可见，8年间，我市农民的医疗费用增幅几倍于农民收入的增幅。两者增幅上差距的拉大，说明农民的医疗费用支出在迅速增加，医疗支出能力在下降。
这种大幅度下降必定对农民的医疗服务利用产生显著的负面影响，农民有病没有及时治疗情况较为普遍，农村因病致贫、因病返贫现象突出，这一现象在欠发达地区尤其普遍。据初步统计，2003年全市农村患病农民中因经济困难而未得到及时治疗的占51.6%，因经济困难而未住院的占46.9%，住院病人因经济困难中途出院的占51.0%，贫困户中因病致贫、因病返贫占43.8%。据莲都区抽样调查，农民两周患病率达12.3%，家庭患病率达31.8%，在患病人群中仅有28.0%去过医院就诊，而有44.4%的人因为经济困难未就诊；特别是农民慢性病患病较高，患病率达17.9%，但因经济困难未就诊的却占32.3%。据省卫生厅统计，27个试点县平均大病住院率为3.94%，而其中10个欠发达县仅为2.65%，其主要原因就是本应住院而因经济困难却未住院。由于当前农村农民缺乏基本医疗保障，许多贫困农民患病后只有听天由命了，致使很多农民因患重病陷入了因病致贫、因病返贫的困境中。建立和完善农村的医疗服务和医疗保障制度，不单纯是一个公共卫生问题，而是一个能不能充分体现我国社会主义制度优越性和三个代表重要思想的严肃的政治问题，关系到我们党的执政基础的巩固。
3、现实的选择。建立一个什么样的与我国社会经济发展水平相适应的农村医疗保障体系，是一个值得探讨的重要课题。在不同的发展阶段，各国对社会保障政策的选择具有客观规定性。客观地讲，让占我国人口超过70％的农民采用自我保障制度，自费承担医疗费用风险，显然不符合国家经济社会协调发展的要求。建立全民统一的社会医疗保险制度，是发展的必然趋势。但现实的国情决定了短期内难以实现。医疗救助制度所覆盖的是少数极困难的人群，不能解决大部分农民的医疗问题。商业医疗保险由于其固有的营利性质，对大多数经济水平不高的农民来讲难以承受，只能是部分有经济承受能力人的直接选择，或在基本医疗保险制度之上的补充。将农民动员组织起来，建立以政府补助、集体扶持、个人参与的政府主导型新型农村合作医疗制度，务必是目前可行的途径和现实的选择。
（二）经济的发展和农民自身的要求，使推行新型农村合作医疗制度成为可能。
1、物质基础基本具备。改革开放以来，我国人均GDP高速增长，按可比价格算，2000年我国的人均GDP是1978年的5.7倍，居民收入和政府财政收入都出现了较快增长。我市的情况大体上处于全国平均水平，人均GDP与全国同步超过1000美元。我市各个县（市、区）的地方财政收入均在亿元以上，有的甚至更高，应该说建立和完善农村医疗保障的物质基础是具备的，也符合公共财政的要求。如果能统筹考虑，每年安排农民人均10元的医疗保障费用，应该不会成为地方政府的沉重负担。换句话说，在我市建立农村医疗服务制度不是有没有钱的问题，而是能不能体现我国社会主义制度优越性和实践三个代表重要思想，为广大农民办实事的问题。
2、部分农民有相应的愿望。当前大部分农民已经摆脱贫困，正迈向小康，对现在来之不易的生活倍加珍惜，对“谁家有人得病谁家就穷”、“致富十年功，大病一日穷”的现象有切肤之痛，深深意识到“健康就是财富,疾病就是贫困”。他们也开始考虑如何防止因病致贫的问题，开始注意自身的健康状况，对建立相应医疗保障制度有着内在的要求。再者现在农民的人均年收入有了较大幅度的提高，几十元的人均支出只占年收入的1％，不会形成很大的支出压力，也不会新增农民负担。如2003年全市农民人均收入3047元，以每人缴费20元计算，只占人均收入的0.65％。
站在“三个代表”重要思想的高度，无论是从农民利益的保护、农村社会保障制度建设的角度来看，还是从政府工作战略性转移、统筹城乡发展的需要出发，都表明新型农村合作医疗事业建设是迫切的。把农村合作医疗办好了，能够有效地提高农村居民健康水平、生活水平，促进整个农村经济的发展和社会的持久繁荣，推进城乡一体化的进程。因此，农村合作医疗不是要不要办的问题，而是如何办好的问题。
二、关于新型农村合作医疗工作特点和试点情况的分析
（一）新型农村合作医疗的特点分析。
农村合作医疗是政府倡导并资助，农村居民自我组织、自愿参加，共同抵御疾病费用风险的农村医疗互助制度。新型农村合作医疗与传统农村合作医疗在制度性质上没有本质的改变，但新型农村合作医疗制度的特征赋予她以新的生命。
所谓政府倡导、资助，一是指政府鼓励、支持农民建立农村医疗互助制度，并在组织、宣传、动员群众方面承担一定责任；二是指政府给予一定的资金支持；三是指政府在合作医疗管理方面予以协助。
新型农村合作医疗与传统农村合作医疗相比，在政治、政策、技术等方面都有发展。一是在政治上，将建立农村合作医疗制度作为统筹城乡协调发展，统筹农村经济社会协调发展的重要内容，作为解决“三农”问题的重要措施；作为农村小康目标之一；作为整体推进农村卫生改革和发展的切入点，明确了政府的政治意愿。二是在政策上，筹资政策由一般性的号召转为具体的资金引导，特别是中央对中西部入保农民资助的表率作用，使得地方财政支持成为现实；明确了合作医疗筹资与农民减负的政策关系，即农民自愿参加合作医疗，所承担的缴费义务不属于增加农民负担。三是在技术上，筹资范围由以乡为单位改为以县为单位，扩大了筹资范围，体现了保险的“大数法则”；运用保险管理的基本原则，加强基金安全性的监管和关注基金使用的科学性、公正性；以补偿大额医疗费用为主，同时兼顾小额医疗费用的补偿。
（二）全省和我市试点情况。
1、全省试点县的基本情况。
今年全省共有27个县开展了新型农村合作医疗试点工作，参加者占27个县农业人口的80%。每个参保农民的筹资水平平均达到每人每年47.8元，最高达到80元。实际到位合作医疗资金3.36亿元。其中，省财政补助1497.06万元，市级财政补助155.08万元；县财政补助7884.79万元；乡镇财政补助6561.14万元；村集体经济资助3667.56万元；农民个人缴费1.36亿元。从运行的情况看，这项制度受到了广大农民的真诚欢迎，各地也在宣传发动、筹资办法、资金监管、方便参保农民结报、经办机构建设和信息化管理等方面积极探索行之有效的办法,积累了一定的工作经验。
2、我市遂昌、青田两县的试点情况。
青田县参保人数达23.4万人，其中低保、残疾人等全免对象8754人，参保率为68.55%。共筹资469.5万元（其中个人筹资347万元，集体出资94.8万元，华侨捐资3.3万元）。遂昌县参保人数为144136人，其中低保、残疾等减免对象5365人，参保率为78.61%，农民个人集资金额达270余万元。
从总体上看，两个试点县的运行情况基本正常，从调查摸底、制定方案、宣传发动、资金筹集、报销结算到医疗救助等环节，都有了一个初步的实践，并初步形成了“政府领导、卫生牵头、部门协助、乡镇筹资、社保（或卫生）理财、财政监管、医疗服务”的工作模式。为该项工作在全市的推开积累了值得借鉴的经验，在实践中摸索出一些有效的做法，为其他县（市、区）工作的开展提供了蓝本。但在工作中也暴露出一些问题：一是资金筹集困难。大部分乡村集体经济薄弱，无经费资助农民参加合作医疗工作，部分农户经济困难，筹资难度大。二是思想认识有待进一步到位，措施还需进一步加强。无论是干部还是农民，对参加合作医疗的必要性认识不足。认识上的不到位，直接导致工作措施的有效性不高。三是一些具体的工作措施、方案有待进行深入的研究，如参保率的提高、报销范围的扩大、报销程序的简化等。四是农村卫生事业发展严重滞后，乡镇医疗卫生配套建设严重滞后，难以满足开展新型农村合作医疗的需要。
三、关于新型农村合作医疗操作层面若干问题的思考
（一）扩大覆盖面方式、方法的探讨。
新型农村合作医疗工作能否正常运转，在制度配套到位的前提下，关键就是看是否有足以抵御疾病风险的资金总量，而资金总量的多少就取决于农民参加的比例，也就是覆盖面。尤其是在正式开始实行这一制度的第一年，确保一定的覆盖面，显得至关重要，是一个重要的环节。就我省和我市的试点情况，结合我市的实际，要有效地扩大覆盖面，我认为主要可以在以下几个层面进行一些摸索。
第一个是政府层面：一是加大宣传力度。开展形式多样、通俗易懂的宣传和必要的培训，以深化干部、农民对新型农村合作医疗制度重要性、必要性的认识，使大家全面准确了解合作医疗工作的政策、所能享受的利益和保障等。二是加大政府的投入。大幅提高政府的资助额度，降低群众的出资额和比例，充分体现政府对农村卫生医疗服务的支持力度，以增强新型农村合作医疗的吸引力，也是一个有效的办法。
第二个是制度设置层面：一是科学设定起报线和封顶线，让更多的人能享受到合作医疗的好处，增强制度本身对因病致贫、因病返贫的抵御能力。二是不断加大资金筹措的力度，提高报销比例，让参保者尽可能地减少自费比例，最大限度地提高治愈率。三是不断探索既严格规范又方便报销结算的方法，尽可能地减少因程序繁杂而引起的厌烦感。
第三是社会层面：一是积极增强集体经济实力，充分发挥集体经济的扶持作用和功能。二是动员社会各界开展向合作医疗捐款、捐物活动等途径，筹集部分资金。三是循序渐进，逐步培养新型农村合作医疗的良好社会氛围，逐步提高农民对合作医疗工作的认识程度和认同感，引导他们主动参加。
（二）扩大覆盖面与提高受益率的矛盾处理。
新型农村合作医疗制度的原则是以大病统筹为主，重点缓解农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题，采用的是互助共济的运作方式。从总体上看，因病致贫、因病返贫的人数占总人口的比例肯定是少数，也就是能从新型农村合作医疗制度中直接受益的人总是占很少的比例，这就决定了在当前条件下，覆盖面与受益率的矛盾。受益率低下，合作医疗的吸引力就不强，农民的参加意愿就会受到影响。而要维持新型农村合作医疗的正常运转，就要有一定的参加比例，否则就会因参加总人数的不足而出现资金运行的困难。在个人出资额度、政府补助额度确定的情况下，受益面的大小和受益程度的高低，影响着覆盖面的高低；反之，覆盖面的大小又最终决定了受益的情况。受益面过高，个体的受益程度就要降低，就达不到缓解因病致贫或因病返贫的目的；受益面过低，从长远看会直接导致覆盖面下降，甚至会危及新型农村合作医疗制度的生存，同样不能解决因病致贫或因病返贫问题。如何解决好覆盖面与受益率之间的矛盾？只能两者兼顾，既不能为了覆盖面的扩大而放大受益面，牺牲受益程度；也不能为了提高受益程度而忽视受益率和覆盖面，使新型合作医疗制度难以持续发展和有效运作。如何把握好这个度？一是要尽可能做详细的基线调查，充分掌握有关的基本数据和相关信息，从统计学的角度，在系统而严密测算的基础上，确定受益面和受益程度。二是要在实践中不断完善、修正方案。要根据每个年度各县（市、区）的实际运行情况，针对出现的困难和问题，不断地对方案进行调整和完善，逐步寻找覆盖面、受益面、受益程度三者的最佳结合点。
（三）积极探索科学、安全、便捷、高效的运行模式。
部分农民群众不愿意参加合作医疗，一个很主要的原因就是认为就诊、报销程序繁琐，“报几块钱还不够付车费”。吴仪副总理指出：“要处处为农民着想，把好事办好，决不允许出现农民为了报销一点医药费到处跑，甚至花费超过药费的现象。”如何建立一种既安全又便捷的运作程序？各地都作了一些探索，形成了一些好经验、好做法。安全是必须坚持的大前提，我们要建立严密的管理制度，要实行严格的监督。但我们的安全不能以增加群众的麻烦为代价，不能单纯考虑资金的安全而设定繁琐的程序，特别是与农民的就诊、报销直接相关的制度，使制度失去吸引力。安全的责任和重点要放在内部管理上，化解到相关执行制度的责任单位上。
要不断补充和完善各项制度和措施，充分利用信息化手段，建立起一整套为农民着想，简易、方便、高效、快捷的管理和运行机制，尽量简化就诊、转诊和报销的程序，逐步实现制度化、规范化和科学化管理。重点在管理制度内部上下功夫，加强内部协作，强化内部的考核、奖惩。可以参照联合审批的方式和办法，实行“一窗受理、内部运作、上下联动、全程服务”的服务方式，以让群众“少进一次城，少跑一扇门，少找一个人”。
（四）正确处理治病与防病的关系。
建立新型农村合作医疗制度的直接目的是为了解决农民看不起病的问题。但这只是治标的措施，只有防病才是治本之策。我们的新型农村合作医疗制度要坚决贯彻预防为主和防治结合的方针，不但要治标，更要在治本上下功夫，做到防中有治、治中有防、防治结合。在新型农村合作医疗的运作上，要从单纯的医疗型向医疗防保型转变，逐步增加预防保健方面的内容，以为农民提供与其经济支付能力相适应的综合性卫生服务，保证以较小的投入取得尽可能大的受益面和尽可能高的受益程度。
一是要加强宣传教育，持续深入开展健康教育活动，向农民群众宣传健康知识、卫生防病知识和新型农村合作医疗知识等。
二是积极引导广大农民掌握基础卫生知识，养成良好的卫生习惯和科学的保健意识，改变生活陋习，降低发病率，提高生命生活质量，深层次地保护农民健康。
三是加强公共卫生投入，完善农村防保体系建立，加强基础免疫工作。疾病预防和保健工作是卫生工作的一个重要方面，与医疗工作相比，对保障群众的身心健康具有更为深远的意义。各级财政要按照公共财政的要求，加强对农村公共卫生事业的支持和扶持力度。各级卫生行政部门和医疗机构要主动适应医学模式的转变，通过落实相关防保措施，有效预防和控制疾病，提高农民健康水平。要尽快出台引导、鼓励和支持农民加强疾病预防的政策措施，对于农民在疾病预防方面的支出要在合作医疗经费中给予适当补助。如鼓励农民接受相关防疫服务，对参保者的甲肝疫苗、乙肝疫苗、狂犬疫苗等非计免药苗费予以一定的补偿；提高甲、乙类传染病医药费用补偿比例；把正常住院分娩、婚前医学检查纳入补偿范畴等。
（五）建立科学合理的效果评价分析体系。
任何一个新政策、新制度的出台，都需要对其最终的效果进行评估。新型农村合作医疗制度是党中央、国务院作出的一项重大决策。从中央到地方，各级都有相应的资金投入。建立一套完整、科学的效果评价体系，是对决策的负责，也是对公共财政的负责。而且新型农村合作医疗制度的持续运行，也需要有一个反馈信息，不断总结经验、教训，逐步修正、完善、调整的过程。
新型农村合作医疗推行后其效果如何？农民群众和干部的反应、评价如何？是否有更多的人想参加？其初衷是否真正得到体现？农民的因病致贫、因病返贫问题解决了多少？或者贫困的程度降低了多少？有病不就医的比例降低了多少？存在着哪些问题？哪些方面需要在今后进行完善？在哪些方面要进一步努力？这些都需要有一个科学而全面的评价体系和标准进行评估。卫生部门作为牵头单位，要考虑建立新型合作医疗的评估方法、指标，建立评估的数据库，通过前后数据对比，问卷调查等形式，进行定性和定量相结合的评估，并使其制度化、规范化、正常化。
（六）正确处理好推进农村合作医疗工作与推进卫生体制改革的关系。
要将新型农村合作医疗工作与农村卫生改革与发展有机结合起来，大力推进县（市）、乡（镇）、村三级农村医疗卫生服务网的建设，改善基础设施条件，提高医疗服务水平。借助新型农村合作医疗制度这一外力，促进卫生体制改革、服务方式的改变、服务质量的改善。
新型农村合作医疗的推行，给乡镇卫生院的发展带来了前所未有的契机和良好的空间。虽然乡镇卫生院地处农村，在地理条件上有一定的优势，但农民自己有选择就诊医疗的权利，如果农民对乡镇卫生院的医疗技术、服务、收费等持不信任态度，那么乡镇卫生就必定不是他们的第一选择。乡镇卫生院只有紧紧抓住新型农村合作医疗的有利时机，积极改革现行的运行体制，进一步加强内涵建设，提高业务水平和服务质量，改善服务的态度，转变就诊的形式，变卖药为看病，变等医上门为主动出击，进村入户，用自己的实际行动来争取农民兄弟的依赖和支持，充分发挥在双向转诊过程中的作用，运用中西医结合等方式，为广大农村居民提供安全、有效、经济的农村卫生综合服务。这才是我们的根本出路。
（七）对新型农村合作医疗制度建立与完善的艰巨性和复杂性要有清醒的认识。
新型农村合作医疗制度是在基本没有实践经验的基础上开始启动的。国际和国内的实践证明，社会保障制度中最为复杂的是医疗保险制度。一个完善的医疗保险制度的建立，都需要较长的实践，不可能凭良好的愿望一蹴而就。新型农村合作医疗制度的建立不会一帆风顺，在发展的过程中，会有一些曲折，我们对此要有充分的思想准备。对出现的一些问题，不能求全责备，更不能因此予以全盘否定。相反，我们应采取辩证唯物主义的态度，精心培育她、完善她。在新型农村合作医疗制度推行的过程中，要端正动机，不能冒进，不能用搞运动的方式进行。要以科学的态度，扎扎实实，稳步推进，及时发现问题，不断总结经验，逐步完善提高。
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送：省委办公厅、省委政研室，市委常委，市人大副主任，市政府副市长，
市政协正副主席，市委、市政府正副秘书长，各县（市、区）委书记，
各县（市、区）政府县（市、区）长，市委特约调研员
发：市直有关单位，各县(市、区)委办公室、政研室
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签发：李卫良 责任编辑：杨圆华
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