近年来，在中央的指导下，我国开始对农村医疗保障进行了广泛的实践，取得了一定成绩。其中，以对农村合作医疗制度进行重新构建和实践尤为突出，并形成了新的模式。随着我国社会发展的战略目标从总体小康向全面小康社会的转变，立足当前农村医疗保障改革的实践，认真总结我国农村新型合作医疗试点工作的成功经验及存在的制度缺陷，探讨其进一步推广应采取的改进措施，无疑是十分重要的。

　　一、我国新型农村合作医疗制度的实施及其成效

　　我国的合作医疗作为建国后在农村广泛推行的基本医疗保障制度，曾初步解决了数亿农民的就医问题，这项制度也曾被世界卫生组织和世界银行誉为“成功的卫生革命”和“发展中国家解决卫生经费的惟一范例”。但近年来，随着市场经济体制的建立，农村合作医疗制度因缺乏投入和制度本身的原因而逐渐陷入困境，绝大部分农民成为毫无医疗保障的群体。到1989年，实现农村合作医疗的行政村仅占全国行政村的4.8%，自费医疗制度再次成为在农村占主导地位的医疗制度。20世纪90年代以来，广大农民有病看不起的现象日趋严重。在这种情况下我国政府下决心建立、完善农村合作医疗制度和医疗救助制度。2002年，首先在中西部地区探索建立了以大病统筹为主的新型合作医疗制度，按照农民个人交费、集体扶持、政府资助的筹资原则，进一步加强农村地区的医疗保障工作，以使“无钱看病、因病致贫”的困境逐步得到较大的改善。随后国家在全国范围内开展了合作医疗试点工作。2003年1月23日，国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部联合制订的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，要求从2003年起，各省、区、市至少要选择2-3个县(市)先行试点，取得经验后逐步推开。到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型合作医疗制度的目标。目前，全国已有30个省份在310个县(市)开展了新型农村合作医疗试点工作，其中，中西部22个省份启动了233个试点县(市)。据统计，310个试点县(市)共覆盖9504万人口，其中，6899万人参加，全国试点县农民参合率平均为72.6%。全国共筹集合作医疗资金30.21亿元，其中，农民个人缴费10.88亿元。政府对中西部地区的支持力度更为明显，中央财政投入为3.93亿元，地方财政投入为5.04亿元，其他渠道支持6188万元，政府拨付经费占筹资总额的60.98%。截止到2004年6月底，试点地区已有4194.03万人次得到合作医疗报销补偿，报销金额13.94亿元，占筹资总额的46.14%。

　　从全国的试点情况来看，新型农村合作医疗与以往的合作医疗相比具有新的特点和成效，主要体现在以下六个方面：第一,加大了中央和各级政府的支持力度。过去，政府对合作医疗的支持主要是宣传、组织和发动。新型合作医疗则明确规定，中央和地方政府对参合农民各按年人均10元补助，进一步完善了个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。第二，突出以大病统筹为主。以往的合作医疗多是统筹规模小，筹资水平低，大多把保障的重点放在门诊或小病上，保障程度不高，无法帮助农民抵御大病风险。为避免此类情况出现，新型农村合作医疗将重点放在迫切需要解决的农民因患大病而致贫、返贫的问题上，对农民的大额医药费用或住院医药费用进行补助，保障水平明显提高。第三，明确了农民自愿参加的原则，赋予农民知情、监管的权利，提高了制度的公开、公平和公正性。第四，提高了统筹层次。新型合作医疗制度要求以县为单位统筹，增强了抗风险和监管能力。第五，由政府负责和指导建立组织协调机构、经办机构和监管机构，加强领导、管理和监督，克服了以往管理松散、粗放的不足。第六，建立医疗救助制度，通过民政、扶贫部门资助贫困农民参加新型合作医疗，照顾到了贫困人口的特殊情况。

　　二、我国新型农村合作医疗制度存在的问题

　　(一)以大病为主的新型合作医疗政策不利于农民健康水平的提升

　　据现行政策规定，新型合作医疗的政策方向以大病为主，即政府补助的人均20元和农民自缴的人均10元，“主要补助大额医疗费用或住院费用”，而对年内没有发生大病者，“要安排进行一次常规性体检”。这导致缴费农民的实际受益面只能等于其大病的发生率，并影响了农民参保的积极性。

　　新型合作医疗过分强调以大病为主，有以下弊病：第一，容易产生误导。大病为主就是“治疗为主”，资金向医疗倾斜，预防保健在新型合作医疗制度中没有地位，加之预防保健资金一直短缺，操作总是向资金的优势方倾斜，从而可能偏离农村卫生工作的总方向。第二，在实际操作中，大病为主过分强化卫生机构地位，容易误导资源配置方向，形成资金向公办机构转移支付，甚至保护落后。这些都可能会与提升农民总体健康水平、提高农村医疗机构服务质量的意愿相违背。

　　(二)政策支持不到位，合作医疗制度不规范，监管乏力

　　在新型合作医疗制度的试点过程中，由于地方政府缺乏高素质的人才及管理经验，并受到各方利益的制约，各地的具体实施办法存在较大差异，制度规范性不够。主要体现在：(1)合作医疗缺乏制度保障，许多地方具有随意性。对于新型农村合作医疗，国家强调要坚持在政府的组织引导下，坚持农民自愿参加的原则。因此，有的地方没有真正重视，表现为对农民动员宣传不够，基层工作抓得不实、不细。也有的地方工作方法简单，片面赶进度、求数量，造成了不好的影响。(2)合作医疗基金的管理主体混乱。部分地区以卫生局为管理主体，部分地区以县级医院为管理主体，甚至有部分地区以乡镇卫生院为管理主体，而这些管理者本身又是医疗服务的管理者和提供者，它们之间的利益纠葛使得其管理行为容易出现比较大的偏差。更有甚者，部分地区出现了多头管理，每家机构都有权发号施令。(3)合作基金的报销制度混乱。由于没有经过准确的测算，合作医疗的报销起点、报销比例以及报销封顶线的制定缺乏科学依据，致使合作基金的运转缺乏良好的基础制度。同时，医疗费用的报销管理主体也比较混乱，各地差异比较大。另外，农民报销医疗费用的手续非常繁琐，而且也不清楚合作医疗的报销范围，造成农民在选择用药和接受医疗服务时比较盲目，所节约的费用相对较少。

　　(三)政府财政投入不足，医疗经费筹措缺口过大

　　目前，农村的合作医疗保障政策主要缺乏相应的资金投人，特别是中央政府的财政投入。

　　筹资问题成为农村医疗合作制度的“拦路虎”，这是由多种原因造成的。一方面，中央财政对农村卫生医疗事业的投入一直很少，农村居民的医疗保障水平很低。国家财政在卫生事业费中用于农村保障的补助费，1979年是1亿元，到了1992年，下降到了3500万元，仅为全部卫生事业费的0.4%，农民人均不到4分钱。1998年全国卫生总费用776亿元，其中，政府投人587.2亿元，用于农村的只有92.5亿元，1991年至2000年间政府对农业卫生投人比重由12.5%下降至6.6%，社会卫生投入由6.7%降至3.3%，而同期农民个人直接支付所占比重从80.7%上升到90.2%。1998年，卫生部“第二次国家卫生服务调查”结果显示，全国农村农民中得到某种程度医疗保障的人口只占12.6%，其中，合作医疗的比重仅为6.5%。2003年居民.医疗保障方式调查显示，合作医疗在农村仅占9.5%。这种低层次、小范围的农村合作医疗，尽管在某些地区或多或少地改善了农村基本保健服务条件，但其分散疾病风险方面的作用十分有限，使农村合作医疗基金出现了大量超支超负问题。同时，在实际试点过程中，许多地方政府并没有合作医疗的专项拨款，或是财政支持有限，难以确保地方政府对农村新型合作医疗基金的长期稳定投入。随着集体组织经济力量的下降，农民自己筹资成为合作医疗基金的主要来源。尽管近年来，中央政府采取了各种增加农民收入的政策措施，但农民收入增加有限，其绝对增量并不多。这样，农民依然无法为合作医疗承担主要责任，而中西部地区广大农民所承担责任的能力就更加有限，致使合作医疗面临筹资困难的局面。

　　(四)医疗卫生管理体制改革滞后，农村医疗卫生服务条件差

　　从试点地区来看，我国农村卫生基础设施建设滞后，各级财政对乡镇卫生院的投入普遍偏少，乡镇卫生院自我发展能力不强。部分乡镇卫生院处于瘫痪状态，难以满足农民多元化的医疗需求。部分地区的卫生院已实行了私有化，追求个体利益的目标必然与合作医疗政策发生冲突。而且，卫生医疗单位改革不到位，医药流通市场操作不规范，且缺乏有效的管理和监督，造成医疗费用上涨，加重了农民患者的负担。与此同时，乡镇卫生院、村级诊疗室的医疗基础设施普遍较差，医务人员素质较低，难以提供有效的医疗服务。从2004年卫生部关于农村医疗机构与人员状况的调查中可看出，占70%的农村人口只享有4.8万家医疗机构，其中，床位数共74万张，医生共51.9万人，护理人员18.8万人。平均每院拥有床位数15.4张，人员24.3人。每千农业人口仅仅拥有床位数0.83张，医院工作人员仅1.28人。在乡镇卫生院，高中及以下学历占卫生技术人员总数的21.8%，中专人数占卫生技术人员的比例为59.5%，大专人数则为卫生技术人员中的17.1%，三类人员总和占乡镇医院卫生技术人员总数的98.4%，乡镇卫生技术人员的学历水平明显偏低。这离“小病不出村、大病不出乡(镇)”的标准尚有不小的差距。农村医疗卫生服务条件不能满足农民基本需求，影响了农民参保的积极性。

　　三、对策建议

　　1.以最大多数的农民得到实惠为原则，处理好农村居民常见病治疗与大病保医的关系，合理确定合作医疗基金中大病与小病的分配比例，并科学制定起付线、封顶线与报销比例，从而提高农民参合的积极性和收益面。

　　2.制定一整套科学合理的新型合作医疗管理制度，规范对合作医疗基金的运作和监管。一方面，要合理确定农村新型合作医疗的管理主体，明确其管理职责，防止多头管理的混乱局面，减少制度寻租的可能性。另一方面，要健全合作医疗基金的财务管理制度和医疗费用的报销制度，防止管理费用挤占合作医疗基金，提高报销制度运行的效率。

　　3.强化政府在农村合作医疗保障问题上的职责。中央政府应逐步向西部农村加大转移支付力度，对贫困人口进行医疗救助，对贫困地区基本医疗服务设施建设和乡、村卫生人员教育培训的费用给予财政支付；中部地区地方政府要提供基本公共卫生服务的财政补贴资金和建立社区医疗保障的引导资金；东部发达地区的地方政府应提供社会医疗保险所需基金。

　　4.深化农村医疗卫生机构改革，改善农村医疗卫生服务条件，积极为最广大的农民服务。建立健全以公有制为主导、多种所有制形式共同发展的农村卫生网络；健全农村卫生资源使用的制度，加强相应的监管措施，使农村卫生网络建设走向科学化、规范化和法制化；加强乡村医护人员的培训力度，提高他们的业务水平和服务质量，并改善他们的工作环境和生活待遇。